Kann nach der Geburt eines Kindes das äussere Genitale nicht eindeutig als weiblich oder männlich zugeordnet werden spricht man in der Kinderchirurgie von Intersexualität („zwischen den Geschlechtern“ oder englisch: ambiguous genitalia=unklares Genitale).

 

Mit dieser Diagnose ist zunächst eine massive psychisch-emotionale Belastung der Eltern verbunden. Am Kinderchirurgischen Zentrum der Medizinische Universität Wien  (AKH) wird die komplette und kompetente Abklärung und Therapie solcher Störungen in enger Zusammenarbeit mit spezialisierten Kinderradiologen, Genetikern und Hormonspezialisten durchgeführt. Die Feststellung eines Intersexuellen Genitales beim Neugeborenen ist ein Notfall und bedarf kompetenten Betreuung.

 

Was versteht man unter Störung der sexuellen Differenzierung – Intersex?

In der frühen fetalen Entwicklung existiert zunächst ein “undifferenzierte Gonadenanlage”, die sich in Abhängigkeit des chromosomalen Geschlechtes (XX= weiblich, XY=männlich) sowohl zu Eierstock als auch Hoden ausdifferenzieren kann.

 

Am Y Chromosom befindet sich das sogenannte „SRY-Gen“, dass ca. in der 6. Woche eine Ausbildung in eine männliche Gonade (Hoden) bewirkt. Zur selben Zeit werden dann auch die Strukturen zur Ausbildung eines weiblichen Genitales zurückgebildet und durch die Produktion von Testosteron kann sich nun das äussere männliche Genitale (Penis, Hodensack und Harnröhre) vollständig ausbilden.

 

Ist das SRY-Gen nicht vorhanden, entwickelt sich automatisch eine weibliche Gonade (Eierstock) und es kommt zur Ausbildung eines weiblichen Reproduktionstraktes mit Uterus (Gebärmutter) und Tuben (Eileiter) und weiblichen äusserlichen Geschlechtsmerkmalen.

 

Die Umsetzung des „gonadalen“ Geschlechts in das „phänotypische“ Geschlecht ist beim Mann ein aktiver Vorgang und durch die Produktion von Testosteron durch die fetalen Leydig-Zellen und AMH (Anti-Müller Hormon) durch die fetalen Sertoli-Zellen bedingt. Erstere induzieren die männliche Differenzierung der Wolff'schen Gänge, letztere die Regression der Müller'schen Gangstrukturen. Durch DHT (Testosteronderivat) wird die männliche Differenzierung des Sinus urogenitalis und des äußeren Genitale ausgebildet.

 

Die Umsetzung zum weiblichen Phänotypus (Differenzierung der Müller'schen Gänge) ist nur an das Vorhandensein von 2 X-Chromosomen, nicht jedoch von Eierstöcken gebunden.

Diese Entwicklung kann durch eine Vielzahl genetischer und umweltbedingter Fakoren beeinflusst werden und schließlich zu einer unterschiedlich stark ausgeprägten Störung der Entwicklung des inneren/äusseren Genitales entgegen des chromosomalen Geschlechtes führen.

Dadurch kann die Bestimmung des Geschlechtes  (ambiguous=unklar) des Kindes erschwert sein.

 

Wodurch kann Intersexualität verursacht warden – Einteilung?

Es gibt eine Vielzahl von Gründen die eine Intersexualität verursachen, in vielen Fällen sind die Ursachen jedoch unklar.

 

Die häufigsten Formen sind folgenden Gruppen zuzuordnen:  

• Echter Hermaphroditismus – Kinder die
• sowohl Eierstock- als auch Hodengewebe haben
• innere Geschlechtsmerkmale beider Geschlechter haben
• äusseres Genitale, das teilweise unklar ausgeprägt ist
• die chromosomal entweder 46, XX, 46, XY, oder aber gemischt sind (sogen. Mosaik).
• Gonadale Dygenesie – Kinder die:
• eine nicht ausdifferenzierte Gonade haben.
• Die inneren Geschlechtsorgane sind überlicherweise weiblich
• Äusseres Genitale kann entweder normal-weiblich oder normal-männlich sein (meist weiblich)
• die chromosomal entweder 45, X, 46, XY, 46, XX, oder gemischt sind (Mosaik)
• Reine Gonadendysgenesie – ein Mädchen mit 46, XY Chromosomen, unterentwickelten Gonaden (Steifengonaden), weibliche innere und äussere Geschlechtsorgane
• Pseudo-Hermaphroditismus – Kinder die unklare äussere Geschlechtsmerkmale aufweisen jedoch entweder weiblich oder männlich ausgebildete innere Reproduktionsorgane aufweisen. Je nach Ausbildung der Gonade (Hoden oder Eierstock) wird dies als männlicher – oder weiblicher Pseudo-Hermaphroditismus (masculinus/femininus)  bezeichnet.

 

Es gibt zwei primäre Ursachen für den Pseudohermaphroditismus masculinus:

• Testikuläre Feminisierung – Androgen Resistenz (oder englisch: Androgen insensitivity syndrome – Kinder haben:
• 46, XY Karyotyp.
• Normal weibliche äusseres Genitale

Androgen Resistenz heist, dass bei männlichen Kindern kein Ansprechen auf Androgene (Testosteron) besteht.Vererbt wird ein Defekt im Bereich des Gens für den Androgenrezeptor auf dem X-Chromosom.

• 5-alpha-Reductase Defizienz – Kinder haben:
• 46, XY Karyotyp.
• Unklares Genitale

Bei dieser Störung ist das Enzym 5-alpha Reduktase defekt und kann daher Testosteron nicht in Dihydrotestosteron (DHT) umwandeln. DHT ist jedoch zur komplett männlichen phänotypischen Ausbildung erforderlich. Die Vererbung erfolgt autosomal rezessive, d.h. jeder Elternteil trägt eine Kopie des Gens und gibt diese an das Kind weiter.

Ursachen für den Pseudohermaphroditismus femininus sind:

AGS – Adrenogenitales Syndrom (engl. Congenital adrenal hyperplasia – CAH):

• Über 50% aller Intersexfälle, Einteilung nach Prader (1 – 5)
• Verursacht durch einen Defekt des Enzyms 21-Hydroxylase (Steroidhormonsynthese der Nebenniere)
• Verursacht eine “Maskulinisierung” bei Mädchen
• Häufigkeit: 1 in 15000 Geburten
• Wird autosomal rezessiv vererbt

 

Gefährlich ist der sogenannte “Salzverlusttyp” des AGS. Dabei kommt es bei betroffenen Neugeborenen zu schwerwiegenden Elektrolytstörungen, die Diagnose muss unmittelbar nach Geburt gestellt werden um eine sofortige Behandlung zu ermöglichen.

 

Wie wird bei solchen Störungen das Geschlecht des Kindes bestimmt?

Zunächst muss eine genaue Untersuchung des Kindes (v.a. des äusseren Genitales) in der Kinderchirurgischen Ambulanz bzw. durch den Kinderchirurgen durchgeführt werden. Ausserdem muss eine genaue Anamnese (Erhebung medizinischer Daten) des Kindes, der Mutter und der Familie erhoben werden (Schwangerschaft, andere Kinder..). Dabei wird eine typisierende Beschreibung des genitalen Phänotyps (z.B. nach Prader oder Sinnecker) durchgeführt.

Neben einem Screening Test auf AGS, Hormonuntersuchungen oder Probenentnahmen (Gonadenbiopsie) können folgende Untersuchungen durchgeführt werden oder notwendig sein:

• Ultraschall des kleinen Beckens durch unsere spezialisierten Kinderradiologen (Screening nach inneren Genitalorganen: Hoden, Position, Hernien, weiblichen Gonaden)
• Ein Genitourethrographie (gemeinsam mit Kinderradiologen): Röntgendarstellung und Untersuchung um eine eventuelle Urethra oder Vagina darzustellen
• Eine Chromosomenanalyse um das genetische Geschlecht zu bestimmen
• Biochemische/molekulargenetische Untersuchungen, Funktionsendokrinologische Untersuchungen beim Hormonspezialisten (Stimulations- oder Hemmtests) size and potential for growth of a penis present in a male pseudohermaphrodite
• Organscreening auf Begleitfehlbildungen (Ultraschall, Röntgen, Magnetresonanztomographie) 
• Endoskopische Untersuchungen: Laparoskopie (minimal invasiver Eingriff zur genauen Dokumentation des inneren Genitales bzw. Probenentnahme), bzw. Vaginoskopie (Genitoskopie).

 

Erstellt von: Univ.Doz. Dr. Winfried Rebhandl
Stand: Wien, 20.10.2006